Wniosek o udzielenie z budżetu gminy Dębno dotacji celowej na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane, przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Załącznik nr 1

do Uchwały Nr ….. /2010

z dnia 28 czerwca 2010r.

Wniosek o udzielenie w roku ………..

Z budżetu gminy Dębno dotacji celowej na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane, przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Wnioskodawca:

Nazwa wnioskodawcy

…………………………………………………………………………………………………...

Forma organizacyjno-prawna

……………………………………………………………………………………………….......

Adres zamieszkania osoby fizycznej lub siedziby jednostki organizacyjnej, będącej wnioskodawcą

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tel……………………………………….. Fax ………………………………………………..

Numer rachunku bankowego wnioskodawcy

…………………………………………………………………………………………………..

Osoba uprawniona do reprezentowania podmiotu i zawierania umów

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Dane o zabytku

Adres położenia zabytku

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Określenie zabytku

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Tytuł prawny wnioskodawcy do użytkowania zabytku nieruchomego

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Wpis w księdze rejestru zabytków pod numerem

…………………………………………………………………………………………………

Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej nr……………...……… w Sądzie Rejonowym

w Myśliborzu

Określenie wysokości dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca:

Całkowity koszt prac objętych wnioskiem……………………………………………………...

Kwota dotacji……………………………………………………………………………………

Środki własne……………………………………………………………………………………

Środki pochodzące z innych źródeł ( wskazać jakich )……………………………………........

…………………………………………………………………………………………………...

Wysokość dotacji, o jaką ubiega się wnioskodawca, wyrażona w % w stosunku do ogólnych kosztów prac…………………………………………………………………………………….

Informacje o pracach lub robotach przy zabytku

Zakres prac, które mają być objęte dotacją………………………………………………….......

…………………………………………………………………………………………………...

Terminy:

Termin przekazania dotacji……………………………………………………………………..

Termin rozpoczęcia prac………………………………………………………………………...

Termin zakończenia prac………………………………………………………………………..

Wnioskodawca uzyskał/ ubiega się o środki publiczne objęte wnioskiem u innych podmiotów

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Dodatkowe informacje mogące mieć znaczenie przy ocenie wniosku:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli:

………………………………………

Wykaz załączników do wniosku:

1. Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do zabytku.

2. Decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytków.

3. Dokumenty określające osobowość prawną - odpis z odpowiedniego rejestru

4.  

5. Zgoda właściciela ( współwłaścicieli) zabytku na przeprowadzenie prac, w przypadku gdy wnioskodawcą jest współwłaściciel.