wniosek o udostępnienie informacji

DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię: ......................... ...............................................................................................
Adres: .........................................................................................................................................

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.
(Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

? Przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

? Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

..................................................... ........................................................

Miejscowość, data podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej