herb BIP - Urząd Miejski w Dębnie

www.debno.pl

druk oświadczenia pełnomocnika KWW


Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania:

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Kod

pocztowy

-

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Numer ewidencyjny

PESEL*

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że przyjmuję obowiązki Pełnomocnika Wyborczego będącego jednocześnie Pełnomocnikiem Finansowym

Nazwa komitetu

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Gmina

Miejscowość

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

-

w wyborach do Rady Gminy/Miejskiej/Miasta ……………………, zarządzonych na dzień 21 października 2018 r.

Jednocześnie oświadczam, że nie jestem pełnomocnikiem wyborczym innego komitetu wyborczego, ani pełnomocnikiem finansowym innego komitetu wyborczego i nie jestem funkcjonariuszem publicznym w rozumieniu art. 115 § 13 Kodeksu karnego.

...................................................

(podpis pełnomocnika wyborczego)

..........................................., dnia .............................. 2018 r.

(miejscowość)

* W przypadku obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość

Załącznik nr 3

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Anna Szymczyk 16-08-2018 07:01
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: 16-08-2018
Ostatnia aktualizacja: - 16-08-2018 07:01