oświadczenie lustracyjne

Załącznik nr 4

OŚWIADCZENIE LUSTRACYJNE

Część A

Ja ................................. syn/córka .........................

 ^{(imię i nazwisko, nazwisko rodowe,          (imię ojca)}

^{inne nazwiska używane w latach 1944-1990)}

urodzony/urodzona ......................................................

                        ^{(data i miejsce urodzenia)}

zamieszkały/zamieszkała ................................................

                                ^{(adres zamieszkania)}

legitymujący się/legitymująca się ......................................

                              ^{(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer}

                                      ^{i numer PESEL)}

wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej ........................

........................................................................

  ^{(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów)}

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), oświadczam, że nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/nie pełniłam służby ani nie byłem/nie byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

.................., ......         ...........................

    ^{(miejscowość, data)             (własnoręczny podpis)}

______

• Właściwe podkreślić.

Ja ................................. syn/córka .........................

 ^{(imię i nazwisko, nazwisko rodowe,          (imię ojca)}

^{inne nazwiska używane w latach 1944-1990)}

urodzony/urodzona ......................................................

                        ^{(data i miejsce urodzenia)}

zamieszkały/zamieszkała ................................................

                                ^{(adres zamieszkania)}

legitymujący się/legitymująca się ......................................

                              ^{(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer}

                                      ^{i numer PESEL)}

wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej ........................

........................................................................

  ^{(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów)}

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), oświadczam, że pracowałem/ pracowałam, pełniłem/ pełniłam służbę, byłem/ byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

.................., ......         ...........................

    ^{(miejscowość, data)             (własnoręczny podpis)}

Część B**

Lp.	Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów	Funkcja	Data podjęcia i zakończenia pracy, służby lub współpracy

Dodatkowo wyjaśniam:

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

................, .....          .............................

  ^{(miejscowość, data)             (własnoręczny podpis)}

______

*    Właściwe podkreślić.

**   Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.