Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Urząd Miejski w Dębnie
System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

druk -zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji do spraw referendum, w referendum ogólnokrajowym zarządzonym na dzień 6 września 2015r.

 

Zgłoszenie kandydatów na członków

 

obwodowych komisji do spraw referendum, w referendum

ogólnokrajowym zarządzonym na dzień 6 września 2015r.

 

 

Nazwa podmiotu uprawnionego

 

 

 

Zgłoszenia, działając w imieniu podmiotu uprawnionego, dokonuje

(zaznaczyć właściwe)

pełnomocnik

 

0x08 graphic

osoba upoważniona przez pełnomocnika

0x08 graphic

 

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji

Imię

 

 

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania:

Powiat

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

-

 

 

 

Numer ewidencyjny PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Działając w imieniu podmiotu uprawnionego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji do spraw referendum w

Nazwa

miasta/gminy

 

 

 

 

 

Wykaz kandydatów na członków komisji K

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

1

Szkoła Podstawowa Nr 1

w Dębnie

ul. Marsz.J. Piłsudskiego 10

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

2

Gimnazjum Publiczne
Ul. Jana Pawła II 1
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

3

Dębnowski Ośrodek Kultury
Ul. Daszyńskiego 20
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

4

Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. J. Słowackiego
Ul. Zachodnia 4
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

5

Szkoła Podstawowa nr 3
Ul. Słowackiego 21
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

6

Filia Szkoły Podstawowej nr 3
Ul. Jana Pawła II 63
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

7

Świetlica wiejska
Różańsko 22
74-311 Różańsko

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

8

Szkoła Podstawowa
Ul. Jana Pawła II 85
74-404 Cychry

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

9

Szkoła Podstawowa
Sarbinowo 80
74-404 Cychry

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

10

Szkoła Podstawowa
Smolnica 20
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

11

Zespół Placówek Oświatowych
Barnówko 38
74-311 Różańsko

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

12

Świetlica wiejska
Oborzany 42
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

13

Szkoła Podstawowa Dargomyśl 102
74-404 Cychry

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

OBWODOWA KOMISJA DO SPRAW REFERENDUM nr

 

14

Szpital w Dębnie sp. z o.o.
ul. Kościuszki 58
74-400 Dębno

Imię

 

Drugie imię

Nazwisko

 

Adres

zamieszkania

Gmina

Miejscowość

 

Ulica

 

Nr

domu

Nr

lokalu

Poczta

Kod

pocztowy

 

 

_

 

 

 

 

Numer ewidencyjny

PESEL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Numer

telefonu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji do spraw referendum.

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r. .................................................................

(miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)

 

 

 

 

 

....................................... dnia ..................20..... r . .....................................................

(miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

 

 

 

 

 

Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie

Data zgłoszenia

 

 

_

 

 

_

2

0

 

 

Godzina zgłoszenia

 

 

:

 

 

 

 

 

.........................................................................................

(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Strona nr 1/6

 

 

 

 

 

 

 

Załączniki do pobrania

Pobierz Rozpakuj
Pobierz spakowane pliki Rozpakuj pliki i pobierz

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Anna Szymczyk 27-07-2015 11:14
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: 27-07-2015
Ostatnia aktualizacja: Anna Szymczyk 27-07-2015 11:15